• Naam
• Voornaam*
• Adres en nr
• Gemeente
• Postcode

• E-mail
• Telefoon (privé)

• Naam
• Voornaam
• Adres en nr
• Gemeente
• Postcode
• Nationaliteit

• Hebt u een fysieke handicap of een ziekte die uw rijvaardigheid zou kunnen beperken*?
  
  
  -NeeJa
• Had u al een autoverzekeringsovereenkomst bij een maatschappij die binnen de afgelopen vijf jaar het voorwerp uitmaakte van een schorsing, een stopzetting of een annulering of van bijzondere maatregelen*?
  
  
  -NeeJa
  
  
  • Gegevens van de verzekeringsmaatschappij
  • Datum van beëindiging (dd/mm/jjjj)
  • Reden van de beëindiging
• Was u betrokken in een ongeval onder invloed van alcohol of andere producten met een gelijkaardige uitwerking en/of hebt u vluchtmisdrijf gepleegd en/of verkeerde u in de loop van de vijf afgelopen jaren in de wettelijke onmogelijkheid om een wagen te besturen?*?
  
  
  -NeeJa
• Was u in de loop van de 5 afgelopen jaren betrokken bij een schadegeval waarvoor u aansprakelijk werd gesteld en/of een geval van Diefstal, Brand, Glasbreuk of een Ongeval ?*
  
  
  -NeeJa
  
  
  • Datum van het schadegeval (dd/mm/jjjj)
  • Betrokken waarborgen
    -BAMerkGlasbreukDiefstalOngeval
    
    
    • Driver betrokken
      -VerzekeringsnemerHoofdbestuurderNiet regelmatige /occasionele bestuurderOverige
      • Als er andere, dank u opgeeft
    • Aansprakelijkheid
      -VolledigGedeeldNiet aangetoond (= juridisch)Nog niet bepaald

• Naam
• Voornaam
• Adres en nr
• Gemeente
• Postcode

• Soort (auto, bestelwagen, moto, bromfiets, enz.)*
  -voiturecamionnettemotocyclomoteurandere
• Type*
  -NormaalCabrioletTerreinvoertuigMonovolumeSportief
• Merk*
• Model*
• Serie of Versie*
• Chassisnummer
• Cilinderinhoud*
• Brandstof*
• Cataloguswaarde met opties excl. btw (zonder kortingen/verminderingen)
• Aantal plaatsen (met uitzondering van de bestuurder) *
• Oorsprong van het voertuig*
  -Véhicule de maximum 24 moisVéhicule de 25 mois ou plus

• Andere gewenste waarborgen:

• Bent u (of was u) verzekerd en/of opgenomen als « gebruikelijke of niet-gebruikelijke bestuurder » bij een maatschappij in eender welk contract (op uw naam of op naam van een werkgever of dergelijke?)
  
  
  -NeeJa
  
  
  • Bij welke maatschappij?
  • Contractnummer*
  • Vervaldatum van het contract*
  • Huidige bonus-malusgraad*
  • Kunt u ons een schadeattest van deze verzekering bezorgen (attest afgeleverd door de verzekeraar bij afloop van elk verzekeringscontract)?
    -NeeJa
  • Ja. Hoeveel jaar worden er door dit attest gedekt?
    0 an1 an2 ans3 ans4 ans5 ans et +
• Bent u al verzekerd bij AXA BELGIUM en/of AG INSURANCE (bv. FORTIS AG) voor een auto- of brandverzekering?
  
  
  -NeeJa
  
  
  • Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
  • Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
  • Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
• Is één van uw gezinsleden (echtgeno(o)t(e), kind) al verzekerd bij AXA BELGIUM en/of AG INSURANCE (bv. FORTIS AG) voor een auto- of brandverzekering?
  
  
  -NeeJa
  
  
  • Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
  • Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
  • Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)

• Betaalingsfrequentie*
  -JaarlijksHalfjaarlijks (+2%)Driemaandelijks (+3%)Maandelijks (+4% met verplichte domiciliëring)

Bijzondere toelichtingen of opmerkingen

• De informatie die u ons verstrekt, blijft vertrouwelijk; u kunt ons evenwel toelating geven om uw e-mailadres te gebruiken om informatie te ontvangen over nieuwigheden en aanbiedingen van VDV Conseil.